Tenerifekatastrofen

Normalfejl

Vi læser uddrag fra Rasmus Dahlbergs bog den menneskelige faktor på lectio.

I bogen Normal Accidents: Living with High Risk Technologies introducerer sociologen Charles Perrow begrebet normalfejl. Det er fejl, som sker på tværs af delkomponenter i et system på en måde, som man ikke kunne forudse, da man skabte systemet. Det er altså de fejl, som ikke kan forebygges, og hvor vi må leve med risikoen.

Ifølge teorien indgår der seks forskellige komponenter i alle systemer. De kan hver for sig blive ramt af fejl uden at systemet svigter. Men hvis flere svigter samtidig eller hvis de svigtene fører til svigt i andre dele af systemet kan det føre til katastrofer.

  • Design: Måden teknologien er konstrueret på, for eksempel designet på en flyvemaskine eller en lufthavn.
  • Equipment: Udstyret. For eksempel motorerne på en flyvemaskine.
  • Procedures: Måden tingene skal udføres på. For eksempel, at man skal have tilladelse inden man letter og måden denne tilladelse skal gives på.
  • Operators: Det menneskelige islæt. Dem som styrer teknologien. For eksempel piloter og flyveledere.
  • Supplies and materials: De ting, som skal forbruges for at det teknologiske system virker, for eksempel brændstof.
  • Environment: Det omkringliggende miljø, for eksempel vejret.

Et system er ikke en fast størrelse. Det afhænger af, hvad man har sat sig for at undersøge og hvordan man afgrænser undersøgelsen. Nogle gange kan det være et cockpit, andre gange kan de være hele luftfartsbranchen.

Tidslinje over Tenerifekatastrofen

  • Kl.13:15 udføres der et terrorangreb i Las Palmas lufthavn på Gran Canaria. Otte personer bliver såret og lufthavnen lukkes, mens politiet leder efter flere bomber.
  • Fly på vej mod Las Palmas omdirigeres til Los Rodeos på naboøen Tenerife. Det er en lille lufthavn med kun én start/landingsbane, som er vant til få, mindre fly. Blandt de omdirigerede fly er to Boeing 747 jumbojets, en fra hollanske KLM og en fra amerikanske Pan Am.
  • Kaptajnen på KLM-flyet Jacob van Zanten benytter lejligheden til at få tanket op. Da Las Palmas lufthavn åbner igen, har han stadig 35 minutter tilbage af optankningen. Fordi flyet holder foran Pan Am-flyet, må de vente på, at KLM-flyet får tanket færdigt. Pan Am-besætningen er utålmodige, hvilket efter alt at dømme stresser Jacob van Zanten. Det kan have bidraget til presset på kaptajnen, at han med forsinkelserne risikerede at overtræde KLMs hviletidsbestemmelser, indført få år inden. Van Zanten er ikke hvem som helst. Han er chefinstruktør i KLM og har blandt andet uddannet 2. piloten på flyet. Han er en indflydelsesrig mand, som ikke er vant til at blive skyndet på eller sagt imod.
  • Mens de venter, bliver lufthavnen indhyllet i en tæt tåge. Sigtbarheden bliver derfor meget dårlig.
  • Omkring kl 17 sendes KLM-flyet ned af startbanen. Når det når enden, skal det vende og lette i modsat retning.
  • Fire minutter senere sendes Pan Am-flyet samme vej med instruktioner om at forlade startbanen ved taxibane nummer 3.
  • Taxibanerne er dårligt afmærkede. Pan Am-flyets besætning ser nummer et og to, men ikke nummer tre. Selvom de havde opdaget den, er det næppe muligt for en Boeing 747 at tage så skarpt et sving, som det havde været nødvendigt, da taxibanen går skråt bagud.
  • Kl 17:05 har KLM-flyet nået enden af startbanen og er vendt rundt. Kaptajn Jacob van Zanten gasser op for motorene, men advares af andenpiloten, som minder ham om, at de ikke har fået tilladelse til at lette.
  • Van Zanten erkender dette og beder andenpiloten anmode om tilladelse, hvilket han gør med ordene: ‘The KLM four eight zero five is now ready for take-off and we are waiting for our ATC clearance’.
  • Kontroltårnet svarer følgende: KLM eight seven zero five you are cleared to the Papa beacon (et sted på flyruten), climb to and maintain flight level nine zero, right turn after take-off, proceed with heading four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.’
  • Ovenstående er instruktioner til, hvad besætningen skal gøre, når de er lettet, ikke en tilladelse til at lette. Men sådan tolkes det fra KLM-besætningen, som gasser op og begynder at accelerere ned af startbanen. Andenpiloten melder følgende i radioen: ‘Ah roger, sir, we are cleared to the Papa beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We are now at take-off’
  • Tårnet opfatter ikke sidste del af beskeden. De svarer ‘OK. Stand by for take-off, I will call you.’
  • Pan Am-flyet har til gengæld forstået beskeden. De kalder op for at gøre opmærksom på, at de er på vej op ad startbanen med beskeden ‘And we’re still taxiing down the runway, the clipper one seven three six.’ Tårnet beder dem melde ind, når de er væk fra startbanen, hvilket de lover.
  • Besætningen i KLM-flyet hører ikke de ovenstående to beskeder. Uheldigvis kommer de nemlig samtidig og går derfor indover hinanden som støj. Det eneste man hører tydeligt i KLM-flyets cockpit er først del af tårnets besked: ‘OK’.
  • Et af besætningsmedlemmerne i KLM-flyet giver dog udtryk for, at han er i tvivl om Pan Am-flyet stadig er på startbanen. ‘Er de ikke væk, Pan Am-flyet?’, spørger han. ‘Jo’, svarer van Zanten.
  • I virkeligheden er Pan Am-flyet kørt forbi taxibane 3 og befinder sig mellem den og taxibane 4.
  • I optagelserne fra cockpittet på Pan Am-flyet kan man høre besætningen tale om Jacob van Zanten. De taler om, at han pludselig har fået travlt, efter at han forsinkede dem i en halv time, og at de må skynde sig at komme væk fra startbanen.
  • Ti sekunder senere ændrer optagelserne karakter, da besætningen ser KLM-flyet nærme sig gennem tågen. ‘There he is. Look at him. Goddamn that son-of-a-bitch is coming,’ siger kaptajnen. ‘Get off! Get off! Get off!’ siger andenpiloten.
  • Pan Am-piloten gasser op og drejer til venstre væk fra startbanen, men når kun at komme delvist væk.
  • KLM-besætningen har også opdaget Pan Am-flyet og forsøger at lette henover det. Det lykkes at komme i luften, men flyet rammer Pan Am-flyets bageste del og falder ned på startbanen og bryder i brand. Pan Am-flyets bageste del bliver totalt ødelagt i kollisionen og resten af flyet bryder i brand.
  • Alle ombord på KLM-flyet bliver øjeblikkeligt dræbt. Det samme gør alle i Pan Am-flyets bageste del. 61 fra Pan Am-flyets forreste del overlever. 583 mennesker mister livet.
  • På grund af tågen opdager redningspersonalet i første omgang kun det brændende KLM-fly. Derfor forsinkes redningsindsatsen til Pan Am-flyet. _
  • Efter ulykken blev en række procedurer strammet op. For eksempel er det ikke længere tilladt at bruge ordene take-off i kommunikationen med flyene, med mindre det er for at give tilladelse til at lette.

Analyseøvelse

Hvad udgjorde DEPOSE-komponenterne ved Tenerifekatastrofen?

Max Webers fire typer af handlinger

Sociologen Max Weber inddeler menneskers handlinger i fire typer:

1. Formålsrationel handling
Man tænker sig godt om og vælger det, der bedst kan betale sig eller giver det bedste resultat.
Eksempel: En købmand undersøger priser og efterspørgsel, før han køber varer, så han kan tjene penge.

2. Værdirationel handling
Man handler, fordi man mener, det er det rigtige – ikke fordi man får noget ud af det.
Eksempel: En soldat går i krig for en sag, han tror på.

3. Affektiv handling
Man handler ud fra følelser, fx vrede eller glæde, uden at tænke sig om.
Eksempel: At råbe noget dumt i vrede.

4. Traditionel handling
Man gør noget, fordi man plejer at gøre det.
Eksempel: At fejre jul eller følge gamle traditioner.

Ifølge Weber er de to første typer rationelle (man tænker over sine valg), mens de to sidste ikke er det.

Analyseøvelse

Hvilke typer af handlinger var i spil ved Tenerifekatastrofen? Beskriv hvor de var i spil og hvorfor I mener det.