1. afgørende vending ell. vendepunkt i en udvikling, en persons (et folks) liv olgn.; vigtig begivenhed (der hidfører en stor forandring); ogs.: afsluttende begivenhed.
2. pludselig indtrædende ulykkelig vending ell. begivenhed; (ulykkeligt) sammenbrud; (stor) ulykke (især: fremkaldt ved en indretnings, et systems svigten).

Ordbog over det danske Sprog, 1928

Med andre ord: En katastrofe er en vigtig begivenhed, som fører til store forandringer og som ofte er fremkaldt ved et systems svigten.

I dette forløb vil vi behandle katastrofer med hjælp fra metoder hentet fra hvert af idéhistoriefagets tre ben. Vi vil bruge almenhistorisk metode til at behandle katastrofer som vigtige begivenheder, bruge idéhistorisk metode og teori til at se på forandringerne, som de medfører og bruge teknologihistorisk metode til at se på teknologiske systemer og måden de kan svigte på.

I anden del af forløbet vil I selv få mulighed for at vælge en katastrofe og dykke ned i, og vi slutter af med, at I fremlægger resultaterne af jeres undersøgelse for resten af klassen.

Aktør/struktur

Når der er sket en katastrofe, vil et af de første spørgsmål, der stilles som regel være hvordan det kunne ske. Her kan det være nyttigt at undersøge aktører og strukturer.

De tre tilgange kan betragtes som forskellige måder at anskue historien på. Den ene tilgang – aktørtilgangen – ser historien, som noget der drives frem af bevidste, rationelle individer og andre aktører (stater, organisationer), mens den anden tilgang (struktur-tilgangen) ser samfundets strukturer som afgørende for historiens gang. Det er selvfølgelig stadig menneskene, som udfører handlingerne – det kan en struktur ikke gøre – men de udfører dem på foranledning af strukturerne, ikke ud fra rationelle, selvstændige, bevidste valg.

En mere konstruktiv tilgang end de rendyrkede aktør- og strukturtilgange er at se det som to sameksisterende sider af historien, som det sker i strukturationstilgangen. Næsten alle historiske cases vil have et aktør-niveau og et struktur-niveau. Aktører, som sætter historiens begivenheder (gode eller dårlige) i gang, og strukturer, som muliggør, at det sker og måske forstærker begivenhedernes gang. Manden som smider tændstikken i hjuldamperens redskabsrum, og de samfundsmæssige og økonomiske strukturer, som betød at hjuldampere kunne bygges i brandbare materialer.

Vi læser om Aktør og Struktur i grundbogen

Tenerifekatastrofen

Verdenshistoriens (hidtil) største flykatastrofe skete den 27. marts 1977 i Los Rodeos lufthavn i Tenerife. Her følger en grov tidslinje over begivenhederne.

• Kl.13:15 udføres der et terrorangreb i Las Palmas lufthavn på Gran Canaria. Otte personer bliver såret og lufthavnen lukkes, mens politiet leder efter flere bomber.
• Fly på vej mod Las Palmas omdirigeres til Los Rodeos på naboøen Tenerife. Det er en lille lufthavn med kun én start/landingsbane, som er vant til få, mindre fly. Blandt de omdirigerede fly er to Boeing 747 jumbojets, en fra hollanske KLM og en fra amerikanske Pan Am.
• Kaptajnen på KLM-flyet Jacob van Zanten benytter lejligheden til at få tanket op. Da Las Palmas lufthavn åbner igen, har han stadig 35 minutter tilbage af optankningen. Fordi flyet holder foran Pan Am-flyet, må de vente på, at KLM-flyet får tanket færdigt. Pan Am-besætningen er utålmodige, hvilket efter alt at dømme stresser Jacob van Zanten. Det kan have bidraget til presset på kaptajnen, at han med forsinkelserne risikerede at overtræde KLMs hviletidsbestemmelser, indført få år inden. Van Zanten er ikke hvem som helst. Han er chefinstruktør i KLM og har blandt andet uddannet 2. piloten på flyet. Han er en indflydelsesrig mand, som ikke er vant til at blive skyndet på eller sagt imod.
• Mens de venter, bliver lufthavnen indhyllet i en tæt tåge. Sigtbarheden bliver derfor meget dårlig.
• Omkring kl 17 sendes KLM-flyet ned af startbanen. Når det når enden, skal det vende og lette i modsat retning.
• Fire minutter senere sendes Pan Am-flyet samme vej med instruktioner om at forlade startbanen ved taxibane nummer 3.

• Taxibanerne er dårligt afmærkede. Pan Am-flyets besætning ser nummer et og to, men ikke nummer tre. Selvom de havde opdaget den, er det næppe muligt for en Boeing 747 at tage så skarpt et sving, som det havde været nødvendigt, da taxibanen går skråt bagud.
• Kl 17:05 har KLM-flyet nået enden af startbanen og er vendt rundt. Kaptajn Jacob van Zanten gasser op for motorene, men advares af andenpiloten, som minder ham om, at de ikke har fået tilladelse til at lette.
• Van Zanten erkender dette og beder andenpiloten anmode om tilladelse, hvilket han gør med ordene: ‘The KLM four eight zero five is now ready for take-off and we are waiting for our ATC clearance’.
• Kontroltårnet svarer følgende: KLM eight seven zero five you are cleared to the Papa beacon (et sted på flyruten), climb to and maintain flight level nine zero, right turn after take-off, proceed with heading four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR.’
• Ovenstående er instruktioner til, hvad besætningen skal gøre, når de er lettet, ikke en tilladelse til at lette. Men sådan tolkes det fra KLM-besætningen, som gasser op og begynder at accelerere ned af startbanen. Andenpiloten melder følgende i radioen: ‘Ah roger, sir, we are cleared to the Papa beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We are now at take-off’
• Tårnet opfatter ikke sidste del af beskeden. De svarer ‘OK. Stand by for take-off, I will call you.’
• Pan Am-flyet har til gengæld forstået beskeden. De kalder op for at gøre opmærksom på, at de er på vej op ad startbanen med beskeden ‘And we’re still taxiing down the runway, the clipper one seven three six.’ Tårnet beder dem melde ind, når de er væk fra startbanen, hvilket de lover.
• Besætningen i KLM-flyet hører ikke de ovenstående to beskeder. Uheldigvis kommer de nemlig samtidig og går derfor indover hinanden som støj. Det eneste man hører tydeligt i KLM-flyets cockpit er først del af tårnets besked: ‘OK’.
• Et af besætningsmedlemmerne i KLM-flyet giver dog udtryk for, at han er i tvivl om Pan Am-flyet stadig er på startbanen. ‘Er de ikke væk, Pan Am-flyet?’, spørger han. ‘Jo’, svarer van Zanten.
• I virkeligheden er Pan Am-flyet kørt forbi taxibane 3 og befinder sig mellem den og taxibane 4.
• I optagelserne fra cockpittet på Pan Am-flyet kan man høre besætningen tale om Jacob van Zanten. De taler om, at han pludselig har fået travlt, efter at han forsinkede dem i en halv time, og at de må skynde sig at komme væk fra startbanen.
• Ti sekunder senere ændrer optagelserne karakter, da besætningen ser KLM-flyet nærme sig gennem tågen. ‘There he is. Look at him. Goddamn that son-of-a-bitch is coming,’ siger kaptajnen. ‘Get off! Get off! Get off!’ siger andenpiloten.
• Pan Am-piloten gasser op og drejer til venstre væk fra startbanen, men når kun at komme delvist væk.
• KLM-besætningen har også opdaget Pan Am-flyet og forsøger at lette henover det. Det lykkes at komme i luften, men flyet rammer Pan Am-flyets bageste del og falder ned på startbanen og bryder i brand. Pan Am-flyets bageste del bliver totalt ødelagt i kollisionen og resten af flyet bryder i brand.
• Alle ombord på KLM-flyet bliver øjeblikkeligt dræbt. Det samme gør alle i Pan Am-flyets bageste del. 61 fra Pan Am-flyets forreste del overlever. 583 mennesker mister livet.
• På grund af tågen opdager redningspersonalet i første omgang kun det brændende KLM-fly. Derfor forsinkes redningsindsatsen til Pan Am-flyet. _
• Efter ulykken blev en række procedurer strammet op. For eksempel er det ikke længere tilladt at bruge ordene take-off i kommunikationen med flyene, med mindre det er for at give tilladelse til at lette.

Øvelse

• Gå sammen i grupper á 3-4.
• Ovenstående tidslinje er en redegørelse for Tenerifekatastrofen.
• Analysér på baggrund af ovenstående redegørelse Tenerifekatastrofen. Brug aktør/struktur samt Max Webers fire idealtyper for aktørers adfærd (rationaliteter).
• Diskutér hvad de væsentligste årsager til katastrofen var. Begrund jeres valg.

I bogen Normal Accidents: Living with High Risk Technologies introducerer sociologen Charles Perrow begrebet normalfejl. Det er fejl, som sker på tværs af delkomponenter i et system på en måde, som man ikke kunne forudse, da man skabte systemet. Det er altså de fejl, som ikke kan forebygges, og hvor vi må leve med risikoen.

Ifølge teorien indgår der seks forskellige komponenter i alle systemer. De kan hver for sig blive ramt af fejl uden at systemet svigter. Men hvis flere svigter samtidig eller hvis de svigtene fører til svigt i andre dele af systemet kan det føre til katastrofer.

• Design: Måden teknologien er konstrueret på, for eksempel designet på en flyvemaskine eller en lufthavn.
• Equipment: Udstyret. For eksempel motorerne på en flyvemaskine.
• Procedures: Måden tingene skal udføres på. For eksempel, at man skal have tilladelse inden man letter og måden denne tilladelse skal gives på.
• Operators: Det menneskelige islæt. Dem som styrer teknologien. For eksempel piloter og flyveledere.
• Supplies and materials: De ting, som skal forbruges for at det teknologiske system virker, for eksempel brændstof.
• Environment: Det omkringliggende miljø, for eksempel vejret.

Et system er ikke en fast størrelse. Det afhænger af, hvad man har sat sig for at undersøge og hvordan man afgrænser undersøgelsen. Nogle gange kan det være et cockpit, andre gange kan de være hele luftfartsbranchen.

Analyseøvelse

Hvad udgjorde DEPOSE-komponenterne ved Tenerifekatastrofen?

Kompleksitet og kobling

Perrow inddeler desuden systemer efter, hvor linerære de er og hvor tæt de er sammenkoblede.

Det lineære handler om, hvordan de enkelte komponenter interagerer med hinanden. Når det sker lineært, sker det på en forudsigelig måde, som er let at planlægge og som er synlige for enhver, selv når de ikke er planlagt. Et eksempel kunne være, at en bil vil dreje, når man drejer på rattet.

Når der sker komplekst interaktioner er det svært eller helt umuligt at forudse og de er usynlige eller i hvert fald vanskelige at forstå, når de sker. De er vanskeligere at give typiske eksempler på, da de netop er uforudsigelige, men et eksempel kunne være eksplosionen i Beirut, hvor en mindre brand fremkaldt af en svejsning fører til en enorm eksplosion.

Bemærk, at det er interaktionerne, der er komplekse eller lineære. Ikke systemerne. Næsten alle systemer består af både komplekse og lineære interaktioner, og må vurderes ud fra, hvad der fylder mest.

Den anden inddeling Perrow laver er, hvor tæt sammenkoblede systemerne er. Det handler om, i hvor høj grad de enkelte komponenters ageren har indflydelse på de andre komponenter. Jo mere sammenkoblet, desto mere kædereaktion.

Navigationen i en bil kan godt vise, at man skal til højre uden at rattet automatisk drejer mod højre. Det er lav sammenkobling. Nede i bilens motor er der til gengæld en høj sammenkobling. Hvis et af komponenterne her bryder sammen, vil det ofte få konsekvenser for mange andre komponenter og bilen vil i sidste ende bryde sammen.

Ifølge Perrow er fejl i komplekse systemer uundgåelige. De er simpelthen en indbygget risiko ved den type af systemer, hvorfor han altså kalder dem normalfejl. Enten må man leve med fejlene eller afskaffe systemerne.

Analyseøvelse

Hvilke interaktioner kan beskrives som komplekse og lineære ved Tenerifekatastrofen? Hvor tæt koblet var systemet?

Tjernobyl

Natten til den 26. april 1986 eksploderede reaktor 4 på atomkraftværket ved Tjernobyl.

Vi vil se et filmklip, som viser hvad der skete, både nede i selve reaktorkernen og omkring den, herunder de beslutninger der blev taget og interaktioner de medførte.

Herefter skal I gøre følgende.

• Gå ud i grupper på 3-4.
• Betragt filmklippet som en redegørelse.
• Analysér på baggrund af redegørelsen hvilke aktører og strukturer, der gjorde sig gældende ved Tjernobylkatastrofen. Inddrag gerne Max Webers idealtyper.
• Sovjetregimet gør i klippet meget for at få det til at se ud som en operatørfejl (aktørfejl). Diskutér hvorfor det var så vigtigt for dem.
• Analysér på baggrund af redegørelsen hvilken rolle de forskellige DEPOSE-komponenter spillede og hvilken betydning det havde, at Tjernobyl var et komplekst, tæt sammenkoblet system.
• Diskutér de vigtigste årsager til Tjernobylkatastrofen og hvordan en lignende katastrofe kan undgås i fremtiden.